의료법 제21조에 따라 의무기록열람 및 사본교부는 본인 또는 환자의 위임을 받은 사람에게만 발급할 수 있습니다.
진료기록 사본 발급장소 : 본원 1층 원무팀 제증명 창구
진료기록 사본 발급장소 : 본원 1층 원무팀 제증명 창구
| 종류 | 비용 | 종류 | 비용 |
|---|---|---|---|
| 일반진단서 | 15,000원 | 장해진단서 | 15,000원 |
| 수술확인서 | 3,000원 | 영문진단서 | 20,000원 |
| 입퇴원확인서 | 3,000원 | 요양비청구서확인(산재) | 4,000원 |
| 진료확인서 | 3,000원 | 요양급여신청용 추가소견서(산재) | 17,000원 |
| 향후치료비추정서(1,000만원 이상) | 100,000원 | 소견서(보험회사제출용) | 15,000원 |
| 향후치료비 추정서(1,000만원 이하) | 50,000원 | 의무기록복사비(1~5장) | 1,000원 |
| 후유장해진단서 | 100,000원 | 의무기록복사비(6장부터 추가 1장 당) | 100원 |
| 상해 진단서(3주 미만) | 50,000원 | 추가 사본발급 비용 | 1,000원 |
| 상해 진단서(3주 이상) | 100,000원 | 영상진단CD복사 수수료 X-Ray 복사 수수료 |
10,000원 |
| 병무용진단서 | 20,000원 | 진료기록영상(필름) | 2,000원 |
| 장애 진단서 & 시각장애 소견서 | 15,000원 | 장애인 증명서 (연말정산) | 1,000원 |
| 국민연금 장애심사용 진단서 | 15,000원 | 진료비 내역서 | 0 |
| 근로능력평가용진단서 (기초생활수급자) |
10,000원 | 보장구처방전 검수확인서 | 0 |
* 당일 발급 가능 : 일반진단서, 소견서,입퇴원확인서, 진료의뢰서, 보장구 처방전 및 검수확인서, 급여일수연장 승인신청서
* 당일 발급 서류를 제외한 나머지 서류는 당일 발급이 제한되며, 다음날 발급됨을 알려드립니다.
* 입원환자의경우 퇴원 시 제증명 서류를 신청하시면 더 빠르게 수령 가능합니다.
* 의료법 시행규칙 제13조의2항에 의거하여 의무기록 열람 및 사본발급 신청은 환자 본인 및 직계존비속 또는 그 위임을 받은 자에 한해 가능하며,
증빙서류 미지참시에는 발급이 제할될 수 있습니다.
* 사본 발급비용은 환자가 100% 전액 부담합니다.
| 신청자 | 상세 | 제출서류 | |
|---|---|---|---|
| 환자 | 본인 | 본인 신분증 | |
| 미성년자(만 14세 미만) | 학생증, 여권 또는 가족관계증명서, 주민등록등초본 |
||
| 친족 | 환자 동의가 가능한 경우 |
·배우자 ·직계존속(부모, 조부모) ·직계비속(자녀, 손자) ·배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) ·형제, 자매 ※ 형제, 자매 ‘친족’ 발급 기준 : 형제, 자매도 친족 기준으로 발급 가능하나 이 경우 환자의 배우자 및 직계 존/비속, 배우자의 직계존속이 아무도 없을 경우에만 해당 |
·신청자 신분증 ·환자 신분증 ·환자가 자필 서명한 동의서 ·가족관계증명서 또는 친족 확인 가능서류 |
| 환자가 미성년자인 경우 (만 14세 미만) |
·환자의 부모 ·환자의 조부모 ·환자의 법정 대리인 |
·신청자 신분증 ·가족관계증명서 또는 친족 확인 가능서류 ·법정 대리인의 경우 : 법정 대리인 관계증명서 |
|
| 대리인 | 대리인 |
·친족 이외의 지정 대리인(보험회사,지인) ·형제, 자매 ·사위, 며느리 등 |
·신청자 신분증 ·환자 신분증 사본 ·환자가 자필 서명한 동의서 ·환자가 자필 서명한 위임장 |
| 환자가 미성년자인 경우 (만 14세 미만) | ·부모의 법정 대리인이 지정하는 대리인 |
·신청자 신분증 ·부모/법정대리인 신분증 사본 ·가족관계증명서 또는 친족 확인 가능 서류 ·부모/법정대리인이 자필 서명한 동의서 ·부모/법정대리인이 자필 서명한 위임장 |
|
* 동의서와 위임장 양식은 본원 1층 원무팀 제증명 창구에서 제공합니다.
